Klinische Anwendung des patientennahen Magenultraschalls (POCUS) in der präanästhetischen Risikobewertung

1. Einleitung: Die klinische Notwendigkeit

Die Aspiration von Mageninhalt in die Lunge stellt weiterhin eine bedeutende und potenziell lebensbedrohliche Komplikation der Anästhesie dar. Standardmäßige Nüchternheitsrichtlinien (NPO) bilden die Grundlage der präprozeduralen Risikominimierung. Diese Richtlinien stellen jedoch nur einen Ersatz für das tatsächliche Magenvolumen dar und sind bei bestimmten Patientengruppen häufig unzuverlässig.

Patienten mit Begleiterkrankungen, die bekanntermaßen eine verzögerte Magenentleerung verursachen – wie diabetische Gastroparese, neuromuskuläre Erkrankungen, Adipositas permagna und terminale Nieren- oder Leberinsuffizienz –, weisen ein erhöhtes Aspirationsrisiko auf, selbst wenn die Nüchternheitsvorgaben angeblich eingehalten werden. Darüber hinaus besteht in Notfallsituationen oder bei unklarem Nüchternstatus eine erhebliche Wissenslücke für den behandelnden Arzt.

Die patientennahe (Point-of-Care, POC) Ultraschalluntersuchung des Magens hat sich als unschätzbares, nicht-invasives Instrument zur objektiven Beurteilung des Mageninhalts (sowohl qualitativ als auch quantitativ) erwiesen und ermöglicht so eine präzisere Risikostratifizierung für Aspirationen sowie eine fundierte Anästhesieführung.

2. Primäres Ziel: Von „Unsicherer Nüchternstatus“ zu „Bekanntem Magenstatus“

Das Hauptziel der präanästhetischen gastrischen POCUS ist die objektive Echtzeit-Beurteilung von Magenvolumen und -inhalt direkt am Krankenbett. Dies ermöglicht dem Anästhesisten, über die Annahme eines Nüchternstatus hinauszugehen und eine direkte Beurteilung vorzunehmen, wodurch evidenzbasierte Entscheidungen hinsichtlich folgender Punkte getroffen werden können:

• Der Zeitpunkt der geplanten Operation (durchführen vs. verschieben).
• Die Wahl der Anästhesietechnik (z. B. Standardeinleitung vs. Schnellintubation (RSI)).
• Die Anwendung der Regionalanästhesie als primäre Methode zur Vermeidung von Atemwegsinstrumenten.

3. Sonographische Technik und Schallkopfauswahl

Für eine genaue Beurteilung ist ein systematisches Vorgehen erforderlich, das sich typischerweise auf das Magenantrum konzentriert, welches als zuverlässigstes Fenster zur Beurteilung des Mageninhalts dient.

Wandlerauswahl:

• Niederfrequenter (2-5 MHz) konvexer Array-Wandler: Dies ist die Standardsonde für die meisten erwachsenen Patienten. Ihre große Auflagefläche und die überlegene Eindringtiefe sind unerlässlich für die Identifizierung wichtiger anatomischer Strukturen (z. B. Leber, Aorta, untere Hohlvene und Magenantrum selbst), insbesondere bei Patienten mit einem größeren Körperbau.
• Hochfrequenz-Lineararray-Wandler (5-12 MHz): Diese Sonde bietet eine überlegene räumliche Auflösung, allerdings auf Kosten der Eindringtiefe. Sie eignet sich ideal für:
  • Pädiatrische Patienten.
  • Kachektische oder sehr schlanke erwachsene Patienten.
  • Detaillierte Beurteilung der Magenwand. Im wirklich leeren, nüchternen Zustand kann die Hochfrequenzsonde die fünf verschiedenen sonographischen Schichten der Magenwand, die typischerweise 4–6 mm dick ist, klar darstellen.

Drahtlose Doppelkopfsonden, die sowohl einen konvexen als auch einen linearen Schallkopf in einem einzigen Gerät vereinen, bieten Flexibilität im Point-of-Care-Bereich und ermöglichen dem Arzt einen schnellen Wechsel zwischen tiefen anatomischen Untersuchungen und hochauflösender Bildgebung.

4. Beurteilungsprotokoll und Interpretation der Ergebnisse

Die Beurteilung ist dynamisch und erfordert Scans in mindestens zwei Patientenpositionen:

1. Rückenlage: Der Patient liegt flach. Diese Position ermöglicht die erste Identifizierung des Antrums, das sich zwischen dem linken Leberlappen und der Bauchspeicheldrüse befindet.
2. Rechtsseitige Seitendekubitus (RLD): Dies ist die entscheidendste Position. Magensaft und Mageninhalt sammeln sich abhängig voneinander im Antrum, wodurch sie leichter zu identifizieren und zu messen sind.

Qualitative Bewertung (Das Perlas-Bewertungssystem):

Dies ist die gebräuchlichste Methode zur schnellen Risikostratifizierung.

• Note 0: Das Antrum ist leer und erscheint in der RLD-Position flach oder „zielscheibenartig“. Die Wände liegen aneinander. Dies deutet auf einen wirklich leeren Magen und ein minimales Aspirationsrisiko hin.
• Note 1: In der RLD-Position ist lediglich klare, echofreie Flüssigkeit sichtbar (in Rückenlage erscheint das Antrum jedoch leer). Dies entspricht normalen Magensekretionen im nüchternen Zustand und stellt ein geringes Aspirationsrisiko dar.
• Note 2: Klare, echofreie Flüssigkeit ist sichtbar in beide Die Rückenlage und die RLD-Position. Dies deutet auf ein erhöhtes Magenvolumen hin (z. B. > 1.5 ml/kg) und gilt als Hochrisiko-„voller Magen“.
• „Fester“ oder „partikulärer“ Magen: Das Vorhandensein von hyperechogenem, heterogenem Material (Nahrungsbestandteile) oder eines „Milchglas“-artigen Aussehens (Partikel) deutet unabhängig von der Position des Patienten auf einen nicht nüchternen Zustand hin. Dies ist ein eindeutiger Hochrisikobefund.

Quantitative Bewertung:

Für eine objektivere Messung, insbesondere bei Befunden des Grades 2, kann die Querschnittsfläche des Antrums (CSA) in der RLD-Position gemessen werden. Dieser Messwert wird dann häufig in etablierten Formeln zur Schätzung des gesamten Magenflüssigkeitsvolumens verwendet.

• Formel: Magenvolumen (ml) = [Gebräuchliche Formel, z. B. 27.0 + 9.5 * (RLD CSA in cm²)] (Hinweis: Es existieren verschiedene Formeln, und die institutionellen Protokolle können voneinander abweichen).
• Klinischer Grenzwert: Obwohl darüber diskutiert, ist ein klares Flüssigkeitsvolumen von < 1.5 ml/kg wird allgemein als niedriger Risikoschwellenwert akzeptiert.

5. Klinische Integration und Schlussfolgerung

Die gastrale Point-of-Care-Sonographie (POCUS) ist eine schnelle, zuverlässige und leicht erlernbare Methode, die die präoperative Beurteilung durch den Anästhesisten deutlich verbessert. Sie liefert objektive, handlungsrelevante Daten, die den Nüchternstatus eines Patienten bestätigen oder widerlegen können. Bei Hochrisikopatienten kann ihre routinemäßige Anwendung zu einer nachweislichen Reduktion des Aspirationsrisikos führen, indem sie entsprechende Anpassungen des Anästhesieplans ermöglicht und somit die Patientensicherheit von einer protokollbasierten Annahme zu einer evidenzbasierten Gewissheit weiterentwickelt.